Jak leczyć nadwagę i otyłość? Wywiad z Szymonem Suwałą, lekarzem certyfikowanym przez Polskie Towarzystwo Badań nad Otyłością

Wywiad na temat otyłości z lekarzem Szymonem Suwałą, pracującym w bydgoskim Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu, zajmującym się naukowo endokrynologią, chorobami metabolicznymi i otyłością.

otyłość
Autor: Hansi Sommer, Flickr z późn. zm.
Czym jest obesitologia?
Mówiąc najprościej jest to dział nauk medycznych koncentrujący się na bardzo szeroko rozumianym zagadnieniu nadwagi i otyłości (od łacińskiego obesitas – otyłość i logos – nauka). Ponadto jest to nazwa specjalizacji lekarskiej za której wprowadzeniem od wielu lat optuje Polskie Towarzystwo Badań nad Otyłością. Specjalista obesitologii miałby być lekarzem koordynującym leczenie pacjentów otyłych, a zatem musiałby on znać się po trosze na kluczowych zagadnieniach związanym z tym skomplikowanym procesem terapeutycznym – dietetyce, fizjoterapii, psychologii oraz internie i/lub pediatrii, zwłaszcza biorąc pod uwagę rozliczne wczesne i późne powikłania związane z nadmierną masą ciała. 

Dlaczego się tym zajmujesz? Co Cię skłoniło do obrania takiego kierunku naukowych zainteresowań?
Otyłość to przewlekła choroba nieustępująca samoistnie, z tendencją do nawrotów, której gruntowne zrozumienie wymaga podejścia interdyscyplinarnego – w medycynie takie podejście lubię najbardziej. Nie można powiedzieć, że otyłość to wyłącznie nadmierna podaż energii czyli, kolokwialnie rzecz ujmując, „obżarstwo” – tu w grę wchodzą skomplikowane czynniki endokrynologiczne, immunologiczne, dietetyczne, psychologiczne czy genetyczne. Lista zazębiających się pól badawczych staje się zresztą jeszcze dłuższa, kiedy pomyślimy o możliwych konsekwencjach otyłości – obejmuje bowiem wtedy niemal każdy dział medycyny. Jako lekarz pracujący na co dzień w Klinice Endokrynologii i Diabetologii Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy, przyklinicznej poradni endokrynologicznej i współpracujący też z poradniami podstawowej opieki zdrowotnej nader często spotykam się z pacjentami cierpiącymi z powodu nadwagi i otyłości. Lubię tym pacjentom pomagać, zwłaszcza że osobiście rozumiem ich rozliczne problemy, sam bowiem w pewnym okresie dorosłego życia borykałem się z otyłością III stopnia. Zagadnienia obesitologiczne fascynują mnie tak życiowo, jak i naukowo, szczególnie że są to dziedziny w których – wbrew pozorom – jeszcze wiele pozostało do zweryfikowania i zbadania.

Jakie znasz metody leczenia otyłości? Co możesz powiedzieć o ich skuteczności?
To temat rzeka, na wielostronicowe książki. W dużym skrócie – na początku zmiana stylu życia i terapia behawioralna, uwzględniające właściwą dla danego pacjenta dietę, aktywność fizyczną i interwencję psychologiczną. Ten element jest bazą dla całej dalszej terapii. Nie sposób myśleć o leczeniu tak poważnej choroby jaką jest otyłość bez zmiany nawyków żywieniowych czy racjonalnego podejścia do ruchu, uwzględniającego aktualny stan zdrowia i przeciwwskazania do podejmowania konkretnych aktywności.

Kolejnym krokiem możliwym do rozważenia w terapii otyłości jest leczenie farmakologiczne – tutaj opcji sukcesywnie przybywa, choć na polskim rynku dostępnych preparatów dających efekt w postaci 5-10% redukcji masy ciała nie mamy jeszcze zbyt wiele. Są to m.in. orlistat – długodziałający inhibitor lipazy żołądkowej i trzustkowej, zmniejszający wchłanianie tłuszczów z przewodu pokarmowego o ok. 30%; liraglutyd – lek przeciwcukrzycowy stymulujący wydzielanie insuliny z komórek beta trzustki, hamujący wydzielanie glukagonu, spowalniający opróżnianie żołądka oraz ośrodkowo hamujący łaknienie; połączenie chlorowodorków naltreksonu z bupropionem – działające na jądro łukowate podwzgórza i mezolimbiczny dopaminergiczny układ nagrody. Substancji stosowanych off-label, czyli poza typowymi wskazaniami, jest nieco więcej. Mamy tu między innymi metforminę, inhibitory kontransportera sodowo-glukozowego SGLT-2, a więc tzw. flozyny czy inne od liraglutydu substancje z grupy agonistów GLP-1. Skuteczność każdego z tych leków jest różna i osobniczo zależna, można jednak jasno stwierdzić, że efektywnie wspomagają one terapię otyłości w pewnych grupach pacjentów.

I w końcu mamy też dostępne chirurgiczne leczenie otyłości. Zgodnie z wytycznymi, do leczenia bariatrycznego kwalifikują się chorzy nieskutecznie leczeni metodami niechirurgicznymi z BMI przekraczającym 40kg/m2 lub BMI przekraczającym 35kg/m2 i co najmniej jednym poważnym powikłaniem otyłości. Zabiegi bariatryczne są bardzo skutecznymi metodami terapeutycznymi. Wywierają efekt mechaniczny oraz metaboliczny poprzez wpływ na wydzielanie gastro- i neurohormonów: gastryny, sekretyny, cholecystokininy, motyliny czy anoreksygennych hormonów jelitowych. Trzeba jednak pamiętać, że są to często, choć nie zawsze, metody ostateczne i obarczone ryzykiem powikłań okołooperacyjnych. Z pewnością nie możemy ich traktować jako metody pierwszego rzutu, pilnują tego zresztą interdyscyplinarne zespoły koncentrujące się wokół ośrodków chirurgii bariatrycznej, dbając by pacjenci poddawani tego rodzaju zabiegom byli do nich odpowiednio przygotowani, podobnie jak i do życia po zabiegu.

A co z prewencją? Jak zapobiegać rozwojowi nadwagi i otyłości u dzieci, młodzieży i dorosłych, zarówno indywidualnie, przez własne wybory czy działania rodziców, jak i systemowo, odgórnie?
Zapobieganie nadwadze i otyłości u dzieci i młodzieży to złożony i ważny temat. Wymaga wybitnie sprawnego i wielokierunkowego postępowania obejmującego zaangażowanie samego dziecka, jego rodziny, lekarzy koncentrujących się na profilaktyce pierwotnej i wtórnej, jak i otoczenia, ze szczególnym uwzględnieniem roli przedszkola czy szkoły, zwłaszcza gdy dziecko spożywa posiłki na stołówkach. 

Bardzo ważne jest by dostosowywać energetyczność i skład jakościowy posiłków dzieci do potrzeb adekwatnych dla wieku. Należy przy tym zadbać o codzienne spożywanie roślin strączkowych, warzyw i owoców z jednoczesnym ograniczeniem spożycia słodyczy oraz picia słodzonych napojów i soków owocowych (zwłaszcza dosładzanych). Ważne są też codzienne nawyki i zachowania - należy nauczyć dziecko, że posiłki spożywa się przy stole bez włączonego telewizora czy komputera, nie powinno się też uczyć dziecka, że jedzenie może być formą nagrody lub kary. No i oczywiście aktywność fizyczna – dziecko powinno spędzać czas aktywnie minimum przez godzinę dziennie, a czas spędzany na oglądaniu telewizji, grach video czy komputerze nie powinien przekraczać 2 godzin na dzień, a cudownie by było, gdyby te wartości udało się odwrócić. 

Autor: Saturnism, Flickr

Te, wydawać by się mogło, wszystkim znane drobiazgi, to oczywiście zaledwie zalążek tego na co powinniśmy zwracać uwagę, ale jestem przekonany że ich skuteczne wprowadzenie w życie ograniczyłoby rosnącą falę otyłości wśród dzieci i młodzieży. U dorosłych zresztą prewencja też skupiać się powinna na dbaniu o właściwy skład i jakość diety z uwzględnieniem regularności spożywania posiłków oraz na regularnej aktywności fizycznej minimum przez 45-60 minut o umiarkowanym natężeniu, w czasie wolnym od pracy. 

Rozwiązania systemowe, jak np. sugar tax, tj. podatek cukrowy nakładany na sprzedaż napojów słodzonych cukrem lub produktów z jego wysoką zawartością to osobny kaliber prewencji. Dowody naukowe pokazują, że na świecie takie mechanizmy się sprawdzają. W krajach gdzie je wprowadzono, co nie powinno dziwić, odsetek osób otyłych spadł. Sam koncept powinien być oceniany pozytywnie i absolutnie się mu nie sprzeciwiam, nie jestem jednak przekonany czy zmniejszanie siły nabywczej obywateli powinno grać pierwsze skrzypce przed właściwą, skuteczną i dostosowaną do odbiorców edukacją. W mojej opinii to właśnie na edukacji powinniśmy się skupiać, tak by powodem odwrotu od słodzonych napojów czy słodyczy nie była tylko ich wysoka cena, ale też świadomy wybór ukierunkowany na zdrowie. 

Jesteś lekarzem certyfikowanym przez naukowe Polskie Towarzystwo Badań nad Otyłością. Co taki certyfikat oznacza?
Polskie Towarzystwo Badań nad Otyłością stoi na słusznym stanowisku, że konieczny jest w Polsce zorganizowany system specjalistycznego leczenia otyłości. Rozpoczęto długofalowe działania mające na celu stworzenie takiego systemu – m.in. Ogólnopolski Program Certyfikacji i Akredytacji PTBO obejmujący lekarzy i całe ośrodki mające zająć się kompleksową opieką nad chorymi cierpiącymi z powodu nadwagi i otyłości. Aby lekarz uzyskał certyfikację w ramach wyżej wymienionego programu musi wykazać się ugruntowaną wiedzą z zakresu siedmiu modułów przedstawianych podczas wykładów Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością. Moduły te obejmują takie zagadnienia, jak m.in. epidemiologia i przyczyny rozwoju otyłości, koszty społeczne, diagnostyka otyłości i zaburzeń odżywiania, plany terapeutyczne czy dyskryminacja i stygmatyzacja osób otyłych. Do dziś w programie wstępnej certyfikacji wzięło udział ok. 600 lekarzy. Stworzenie odpowiednio licznego grona specjalistów z ustrukturyzowaną wiedzą na temat obesitologii powinno umożliwić w przyszłości wprowadzenie odrębnej specjalizacji lekarskiej i uczynić z tych lekarzy pierwszych jej przedstawicieli, tym samym stawiając ich w zaszczytnej, choć trudnej, pozycji koordynatorów kompleksowej terapii i opieki nad pacjentami otyłymi. 

W zeszłym roku aktywistki „Dziewuchy Dziewuchom” przekonywały, że otyłość jest w porządku i nie powoduje chorób. Niektóre z postów z takim przekazem nadal wiszą na ich stronie – usunęły tylko tę najbardziej antynaukową, nominowaną do Biologicznej Bzdury Roku. Jak byś to skomentował?
Nie obserwuję codziennej aktywności ruchu „Dziewuchy Dziewuchom”. Jest mi on znany jako ruch ukierunkowany na ochronę praw kobiet, co co do zasady wydaje się chwalebne. Słyszałem jednak o tych infografikach i dużej części treści, które one przedstawiają nie mogę zaakceptować – otyłość jest chorobą, która wiąże się z konkretnymi konsekwencjami. Sugerowanie, że jest całkiem „w porządku” i nie powoduje innych chorób jest co najmniej nieodpowiedzialne, zwłaszcza biorąc pod uwagę wykorzystywanie tak potężnych kanałów informacyjnych jakimi są media społecznościowe. Oczywiście czym innym jest podnoszenie tematu jawnej i ukrytej dyskryminacji osób otyłych, tj. weightismu – to zagadnienie o którym mówi się mało, a ogromna szkoda, gdyż to problem tak społeczny jak i systemowy. 

Co sądzisz o ruchu dążącym do normalizacji nadwagi i otyłości, pokazywania ich jako czegoś prawidłowego, niekoniecznie złego dla zdrowia? Uważasz, że to dobra rzecz dla osób z nadwagą lub otyłością, dobry sposób na przeciwdziałanie stygmatyzacji, czy raczej ślepy zaułek, utrudniający wyjście z problemu i sabotujący działania prewencyjne?
Ostatnio sporo mówi się o ciałopozytywności czyli ruchu ukierunkowanym na pozytywne wyobrażenie o własnym ciele. Żeby obiektywnie to ocenić należy ten temat zgłębić i rozróżnić pewne rzeczy – czym innym bowiem jest akceptacja własnego niedoskonałego ciała przy jednoczesnej świadomości, że otyłość nie jest niczym zdrowym i warto coś z nią zrobić, a czym innym jest absolutna akceptacja swojej otyłości i negacyjna postawa wobec potrzeby podjęcia wobec niej stosownych kroków. 

Niestety, postawa „jestem chory na otyłość, chcę się wyleczyć, być może muszę zasięgnąć pomocy” jest wśród osób otyłych, zwłaszcza na początku, stosunkowo rzadka. Częściej spotykamy się z postawami takimi jak „jestem gruby, bo lubię dobrze zjeść, ale jak tylko będę chciał to schudnę”, czy właśnie „nie jestem na nic chory, mam świetne wyniki badań, jestem szczęśliwy ze swoim ciałem, więc po co to zmieniać?”. Ciałopozytywność mogę zatem ocenić dobrze jako ruch przeciwstawiający się promowaniu nierealistycznych standardów urody opartych na przykład na wyretuszowanych do granic możliwości zdjęciach wychudzonych modelek czy innych ikon popkultury, jednak jakikolwiek odłam twierdzący, że otyłość nie jest problemem ciężko mi zaakceptować. Samoakceptacja nie jest niczym złym, zwłaszcza kiedy zestawimy ją w opozycji do stanów depresyjnych na tle wstydu z powodu niedoskonałości ciała. Otyłe ciało również może być piękne i seksowne, ale na krótszą czy dłuższą metę nie jest zdrowe i trzeba podjąć odpowiednie kroki by coś z tym faktem uczynić. Przypominam do znudzenia, że otyłość to choroba, bez tendencji do samoistnego ustępowania, z tendencją do nawrotów i skutkująca licznymi i groźnymi powikłaniami. 

Oprócz dobrze znanych, głównych przyczyn występowania nadwagi i otyłości, związanych z nieprawidłowym odżywianiem i niedoborem aktywności fizycznej, istnieją też pośrednie i poboczne predyspozycje do wystąpienia nadwagi czy otyłości. Co mógłbyś o nich powiedzieć?
Owszem, jest dużo znanych czynników mogących stanowić wtórną przyczynę otyłości. Często podnoszoną przez pacjentów kwestią są zaburzenia endokrynologiczne i faktycznie, dla przykładu, niedoczynność tarczycy w mechanizmie spowolnienia metabolizmu ogólnoustrojowego, zespół Cushinga na podłożu hiperkortyzolemii, zespół policystycznych jajników na tle insulinooporności czy inne endokrynopatie, jak niedoczynność przysadki, hipogonadyzm czy rzekoma niedoczynność przytarczyc, mogą przyczyniać się do rozwoju nadwagi i otyłości. Nie są to jednak główne i najczęstsze przyczyny otyłości w naszej populacji, choć niewątpliwie w przypadku ich stwierdzenia warto wziąć pod uwagę, że wyregulowanie gospodarki hormonalnej może w znaczący sposób ułatwić i zwiększyć skuteczność kompleksowej terapii otyłości. 

Równie ważną, jeśli nawet nie ważniejszą przyczyną otyłości wtórnej jest przyjmowanie leków sprzyjających tyciu, a co za tym idzie wywołujących otyłość jatrogenną. Są to między innymi leki przeciwpadaczkowe, insulina, pochodne sulfonylomocznika, leki beta-adrenolityczne, steroidy, diuretyki tiazydowe, neuroleptyki czy część leków przeciwdepresyjnych. Z drugiej strony są też leki z tej grupy, które znajdują swoje zastosowanie w farmakologicznej terapii otyłości.

Autor: Erik Richards, Flickr

Ciekawym i niedostatecznie jeszcze poznanym zagadnieniem jest też wpływ działania tzw. endocrine disruptors, egzogennych substancji ingerujących w funkcjonowanie układu hormonalnego. W zakresie obesitologicznym wiemy, że część substancji, dla przykładu, zaburza produkcję hormonów odpowiadających za regulację apetytu, wpływa na podstawową przemianę materii czy moduluje metabolizm tłuszczów. Do substancji podejrzewanych o wywieranie takiego wpływu zaliczamy np. dietylostibestrol, ftalany czy polichlorowane bifenyle.

Kolejnym czynnikiem identyfikowanym pod kątem sprawstwa bądź współsprawstwa otyłości jest mikroflora jelitowa, a zwłaszcza zaburzenia proporcji w składzie tej mikroflory czyli dysbioza, np. na podłożu stosowania sztucznych słodzików, przedłużającej się antybiotykoterapii, leczenia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi czy innymi preparatami. Dysbioza taka podejrzewana jest między innymi o udział w patogenezie insulinooporności. Aspekt mikrobioty jest jednak niewystarczająco zbadany i wymaga dogłębnej weryfikacji.

Istnieją też oczywiście czynniki genetyczne – w badaniach asocjacyjnych całego genomu zwrócono uwagę na rolę polimorfizmów genów FTO i IRX3 w rozwoju otyłości, 600 kolejnych genów rozpatruje się w kategorii tzw. genów-kandydatów. Stanowczo jednak oponuję przed stwierdzeniem niektórych pacjentów, że ich otyłość bierze się wyłącznie z predyspozycji genetycznych – monogenowe formy dziedziczenia otyłości to kazuistyka, rzadkość. Dotychczas opisano niewiele ponad 200 takich przypadków. Choć z drugiej strony – są też i nieco częstsze niż kazuistyka choroby genetyczne cechujące się zwiększonym ryzykiem otyłości, jak np. zespół Pradera-Williego.

Co z czynnikami psychologicznymi, takimi jak cechy osobowości czy stres? Jakie i w jaki sposób mogą wpływać na rozwój nadwagi i otyłości?
Oczywiście, aspekty psychologiczne są również uznanymi czynnikami ryzyka rozwoju otyłości. Dla przykładu, przewlekły stres i niedobór snu (zwłaszcza sen trwający poniżej 6 godzin na dobę) jest ściśle związany z ryzykiem rozwoju hiperkortyzolemii oraz wzrostu oporności tkanek na insulinę. Zjawiska te, a zwłaszcza nadmierne wydzielanie kortyzolu, są dodatkowo potęgowane przez niedobór magnezu, do którego również w stresie i niewyspaniu dochodzi. W podobnym mechanizmie do rozwinięcia otyłości może dochodzić u osób z depresją, zespołem lęku pourazowego lub psychozą – tu dodatkowo swój udział mają też leki o których wspomniałem wcześniej. Ciekawym zagadnieniem omawianym jako psychologiczny czynnik ryzyka otyłości jest wyuczony z domu rodzinnego styl przygotowywania i spożywania posiłków. Osoby z tzw. przedziałowym stylem jedzenia nie planują posiłków i spożywają to na co w konkretnym momencie mają ochotę. Jedzenie tym samym jest chaotyczne, co z kolei wywołuje tendencję do „podjadania”, a z tego już prosta i krótka droga do nadwagi i otyłości. 

Do jakich problemów zdrowotnych i chorób prowadzi otyłość lub zwiększa ryzyko zachorowania?
Obesitolodzy zgodnie twierdzą, że nie ma chyba żadnej innej choroby, która generowałaby tak wiele negatywnych skutków zdrowotnych jak otyłość. Prawdopodobnie nie ma układu narządów, na który otyłość nie wywierałaby żadnego wpływu. W bardzo telegraficznym skrócie, powikłania otyłości można podzielić na sercowo-naczyniowe – m.in. miażdżyca, niewydolność serca, kardiomiopatia, nadciśnienie tętnicze, nadciśnienie płucne, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa – ze wszystkimi konsekwencjami tychże, jak np. zawał mięśnia sercowego czy udar mózgu; metaboliczne – cukrzyca typu drugiego, dyslipidemia, dna moczanowa, niealkoholowe stłuszczenie wątroby, zaburzenia miesiączkowania, bezpłodność; mechaniczne – zmiany zwyrodnieniowe stawów, zespół bezdechu sennego, nietrzymanie moczu; psychiczne – z dominacją stanów depresyjnych i lękowych; i inne, w tym np. choroby skóry. 

Otyłość jest też związana ze zwiększoną zapadalnością na nowotwory, m.in. raka piersi w okresie pomenopauzalnym, endometrium, jelita grubego, pęcherza moczowego, trzustki, gruczolakoraka przełyku i wielu innych. Na kanwie aktualnej sytuacji epidemiologicznej warto przy tym podkreślić, że osoby otyłe cechują się nieco gorszą odpornością, tym samym ciężej przechodzą infekcje. Przy zakażeniu wirusem SARS-CoV-2 i zachorowaniu na COVID-19, osoby otyłe są obarczone znacznym ryzykiem gorszego i bardziej powikłanego przebiegu choroby. Włoscy badacze stwierdzili, że 90% pacjentów, u których doszło do zgonu z powodu COVID-19 było otyłych i miało powikłania otyłości, głównie nadciśnienie tętnicze, chorobę niedokrwienną serca lub cukrzycę. Z kolei amerykańscy naukowcy stwierdzili, że otyłość w COVID-19 zaraz po podeszłym wieku jest najsilniejszym predyktorem zapotrzebowania na łóżko na oddziale intensywnej terapii. Temat powikłań otyłości to naprawdę obszerne zagadnienie.

Łukasz Sakowski. Czytaj więcej
    Skomentuj na blogu
    Skomentuj na facebooku

7 komentarze :

  1. I znowu nie ma nic o leptynie ani o Minnesota study

    OdpowiedzUsuń
  2. "Co sądzisz o ruchu dążącym do normalizacji nadwagi i otyłości, pokazywania ich jako czegoś prawidłowego, niekoniecznie złego dla zdrowia?"
    Nie podoba mi się to zdanie. W ruchu akceptacji otyłości chodzi o to, żeby osoby które nie wpasowują się wyglądem w wyśrubowane standardy społeczne przestały czuć się źle, a żeby inne osoby nie oceniały ich przez pryzmat tego jak wyglądają. Nie oznacza to bycia grubym i wpieprzania KFC na każdy posiłek.
    Wyglądu ciała nie można zmienić z dnia na dzień. Ale każdy dzień, kiedy ktoś myśli negatywnie o swoim ciele jest bardzo szkodliwy dla zdrowia psychicznego. Szkodliwe są stereotypy, że otyli ludzie są leniwi i wżerają głęboko smażone kostki cukru.
    Ciałopozytywność dąży do tego, aby każdy mógł sobie pomyśleć - Moja wartość nie wynika z tego jak wyglądam. Nawet jeżeli mam nadwagę to jest ok - zacznę obserwować co jem i ile się ruszam, ale nie będę samego siebie nienawidzić.

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Świetnie napisane :) !

      Usuń
    2. Gdybym w którymkolwiek momencie zaakceptował swoje ciało, to bym nigdy nie schudł. Musisz czuć pewną presję i tyle.

      Usuń
    3. W teorii tak. W praktyce jednak więszośc próbuje zakodować, że nadwaga/otyłość jest ok, że nie trzeba nic z tym robić, że wygląda to pięknie i zdrowo. I póki inni nie zaczną myśleć tak jak chcą to będą mieli problem. Ludzi otyłych jest coraz więcej i próbuje się z tego zrobić jakąś normę niewymagającą zmiany. Oczywiśćie takie akcje są najczęściej w krajach gdzie otyłych jest najwięcej. Także w teorii ciałopozytywność brzmi dobrze ale w praktyce już inaczej wychodzi - i to właśnie ludzi denerwuje, że się wszędzie otyli wciskają i wmawiają, że wyglądają dobrze i zdrowo i nic nie muszą z tym robić. I to właśnie otyli, którzy są leniwi i żrą jak leci są najgłośniejsi i najbardziej oburzeni. To jest przyczyna otyłości u wiekszosci a nie u mniejszości. Gdy się próbuje pomóc anorektyczce (dowolne anorektyczki z yt) to wspaniale, tak trzymać, szkodzi sobie. Gdy się próbuje pomóc otyłej to jak śmiesz, zdrowa jestem, to hejt, jad bla bla :D Zawsze wielkie oburzenie, nie mówiąc już o tym, że musza płacić więcej za odzież w sporo większym rozmiarze. Niesprawiedliwe, powinno się fundować trzy razy więcej materiału.

      Usuń
  3. Mnie zastanawia dlaczego nie można poszerzyć kompetencji dietetyków i stworzyć np osobna specjalizacje im, tylko od razu lekarzom?

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Zapewne dlatego, że zawód dietetyka nadal nie jest uregulowany. Jako dietetyk boleję nad tym i obawiam się, że prędzej ja dotrwam bez regulacji do emerytury, niż coś się w tej materii zmieni.

      Usuń