Czy to koniec kultu diagnoz psychiatrycznych?

Klasyfikacje chorób regularnie się zmieniają, ale chyba żadna dziedzina nie ma takiej rotacji, co psychiatria, psychologia i psychoterapia. Co pokolenie (lub nawet „pół”) specjalistów z tych dziedzin, to zmieniane są kryteria, opisy, nazwy zaburzeń, rodzaje do których są one przypisane, usuwanie jednych jednostek chorobowych i dodawanie nowych. Spory wśród psychologów i psychiatrów co do takich modyfikacji są zażarte i rzadko kiedy można mówić o trwałym i jednoznacznym konsensusie. Wielu ludzi zadaje sobie pytanie, czy w ogóle powinniśmy medykalizować ludzkie charaktery, nastroje, myśli, zachowania, emocje?

Artykuł napisałem dzięki wsparciu moich Patronów i Patronek. To dzięki nim blog ten może istnieć i się rozwijać, a publikowane tutaj teksty i artykuły są niezależne. Jeśli chcesz wesprzeć moją działalność, możesz to zrobić na moim profilu Patronite.

Istnieją okoliczności, w których uczucia typowe dla depresji są całkowicie naturalne – na przykład żałoba. A lęk? Choćby przed utratą pracy w trudnym okresie kryzysu gospodarczego i masowych zwolnień. Zmienne nastroje lub trudne do opanowania emocje? A kto by ich nie miał, gdyby został zdradzony czy porzucony przez partnera? Może wyłącznie zaburzenia strukturalne, neurobiologiczne, których objawy są jednoznaczne, takie jak autyzm czy schizofrenia, powinny podlegać medykalizacji?

Klasyfikacje zaburzeń psychicznych

Współcześnie psychiatrzy, psychologowie, psychoterapeuci i naukowcy zajmujący się tymi dziedzinami, korzystają przede wszystkim z amerykańskiej klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM, z Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD), a ponadto ze specjalistycznych i akademickich podręczników oraz publikacji eksperckich. DSM i ICD są zwykle bardziej praktyczne, a podręczniki dokładniejsze. DSM i ICD różnią się między sobą, np. pod kątem podejścia: kategorialnego i dymensjonalnego. Ten pierwszy polega na wyodrębnianiu zaburzeń, a drugi, w uproszczeniu, patrzeniu na nie jak na spektra, na których określone cechy są nasilone lub osłabione, a przez to nieprzystosowawcze. Przykładowo, każdy jest czasem roszczeniowy czy zazdrosny, ale gdy ma z tym ewidentny problem, zaś przyczyny takich zachowań nie leżą w zewnętrznych czynnikach, tylko psychice tej osoby, kategorialnie mówimy o cechach czy kryteriach narcystycznych, zaś dymensjonalnie bardziej skupiamy się na samych cechach, bez kategoryzowania jako narcystyczne czy borderline.

Zarówno podejście kategorialne, jak i dymensjonalne, mają swoje wady i zalety. W kategorialnym kategoryzujemy zaburzenia – np. osobowości, takie jak borderline, narcystyczne zaburzenie osobowości, anankastyczne zaburzenie osobowości, paranoiczne zaburzenie osobowości itd. W dymensjonalnym dobieramy cechy różnych zaburzeń (np. wspomniana zazdrość, czy impulsywność, dyskomfort gdy nie jest się w centrum uwagi, paranoiczne podejrzewanie innych o knucie przeciwko nam, ultraskąpstwo, lęk przed opuszczeniem itd.) i indywidualizujemy je pod pacjenta. W wielu sytuacjach, np. dla statystyki medycznej czy naukowej, albo w rozmowach, kiedy brak czasu na dokładne analizy, lub w życiowych, codziennych sprawach, podejście kategorialne jest bardziej praktyczne i wygodne. Z kolei dymensjonalne może sprawdzać się zwłaszcza w psychoterapii, bo jest w niej czas i przestrzeń na dokładne zbadanie, przedyskutowanie i poprawianie określonych cech – w zasadzie na tym właśnie polega terapia.

Warto zauważyć, że systemy te regularnie się zmieniają. ICD-10 było bardziej kategorialne, a jedenasta wersja ICD jest przesunięta zdecydowanie w kierunku dymensjonalnym (zwolennicy podejścia psychodynamicznego mówią, że kernbergowskim). DSM-5 podtrzymuje podejście kategorialne. Należy przypuszczać, że za jakiś czas, kiedy kryteria diagnostyczne zostaną „rozwodnione” i „rozmiękczone” tak bardzo, że z 30% populacji z łatwością będzie można poumieszczać na spektrach zaburzonych cech – co ma miejsce już dziś w odniesieniu do np. spektrum autyzmu – to ICD i DSM znów zaczną być modyfikowane w kierunku kategorialnym. W praktyce klinicznej, czyli podczas psychoterapii i farmakoterapii, kategorialne i dymensjonalne podejścia diagnostyczne mogą się uzupełniać. Sprawni specjaliści wiedzą, że tak proste zakategoryzowanie, jak i szczegółowe zindywidualizowane dymensjonalizowanie, pełnią swoje funkcje w ich pracy.

Medykalizacja ludzkiej psychiki

Chyba wszyscy zgodzimy się, że coś jest nie tak, jeśli ktoś widzi lub słyszy kogoś, kogo tak naprawdę nie ma. Albo kiedy jest tak nadaktywny, że byłby w stanie skoczyć z dachu, nie dlatego, że chce się zabić, lecz raczej z szalonej, maniakalnej wręcz euforii i wiary w to, że może uda mu się polecieć siłą woli. Gdy nic nie chce jeść, umyć się albo wyjść z pokoju. Lub tak bardzo boi się miejsc publicznych, że nawet do sklepu na codzienne zakupy nie pójdzie sam. Jeśli ktoś nie rozumie kontekstów społecznych, nie potrafi czytać emocji innych czy ma ewidentne, podstawowe braki intelektualne mimo adekwatnego wieku. Czy gdy jego emocje zmieniają się jak światła w klubie techno i wszystkie są tak intensywne, że na każde reaguje niczym impulsywne dziecko. Trudno podważyć, że takie problemy, jak schizofrenia, zaburzenie maniakalne dwubiegunowe, autyzm, zaburzenia lękowe, zaburzenie osobowości borderline czy depresja kliniczna zwykle wymagają diagnostyki i leczenia terapeutycznego lub nawet chemicznego.

Ale co z całym mnóstwem pacjentów, którzy nie mają tak ciężkich, zagrażających życiu stanów, a ich zachowanie jedynie od czasu do czasu wskazuje na pewne patologie? Czyli choć na spektrum danej cechy jest daleko posunięte w kierunku zaburzonym, to zarazem nie jednoznacznie i nie radykalnie od normy? Czy klasyfikując takie osoby jako borderline, schizofreniczne, narcystyczne, autystyczne, lękowe lub dwubiegunowe, nie wyrządza się im aby szkody, etykietując ich? Ludzie z problemami emocjonalnymi i społecznymi łatwo popadają potem w tożsamościową pułapkę identyfikowania się ze swoim zaburzeniem (lub poszczególnymi zaburzonymi cechami i funkcjami), i choć mają wszystkie umiejętności do tego, by z niego wyjść, to skupiają się na tym „darze”, sabotując samych siebie.

Tożsamościowe ruchy osób z problemami psychicznymi bądź umysłowymi, na czele z ruchem neuroróżnorodności, są znakomitym dowodem istnienia takiego dylematu. Tak samo jak masy ludzi, którzy na swoich profilach w mediach społecznościowych bardzo chętnie oznaczają się jako „borderline”, „autystyczne” czy „dwubiegunowe”, czasem nawet wykorzystując to do wywyższania się ponad innych. Chyba każdy już kiedyś słyszał tandetną, ale powtarzaną formułkę, że autyzm bądź borderline to swego rodzaju „supermoce”. Gdy ktoś naprawdę w to wierzy, i co więcej przynależy do ruchu czy subkultury podtrzymującej takie przekonanie jako cnotę, jak ma znaleźć motywację do tego, aby zacząć realnie swoje zaburzenie marginalizować, czy nawet wyleczyć, co jest możliwe choćby w przypadku borderline.

Wyobraźmy sobie osobę, która w dzieciństwie doświadczyła regularnej przemocy fizycznej ze strony ojca czy szantaży emocjonalnych, histerii i „kazirodztwa emocjonalnego” (próby traktowania dziecka jakby było dorosłym partnerem bądź przyjacielem, co zwie się też parentyfikacją) od matki. W polskim narodzie, straumatyzowanym wojnami, ludobójstwem, „niewolnictwem” chłopów (przytłaczająca większość dzisiejszych Polaków za przodków miała chłopów), czy ponad stuletnią okupacją, obie te patologie wychowawcze są niestety dość częste.

W reakcji obronnej na bezpośrednio lub pośrednio przemocowych rodziców dziecko stało się lękowe, zamknięte w sobie, obsesyjno-kompulsyjnie pilnujące porządku dla utrzymania wewnętrznego spokoju, a cechy te sprawiły, że z czasem, dorastając, zrobiło się też mało uspołecznione. W dorosłości zachowanie tego człowieka wskazuje na „lekki autyzm”, czyli słabe lub średnie nasilenie cech ze spektrum autyzmu, bez upośledzenia intelektualnego.

Jeśli w grę wchodzi silny lęk lub wstyd, to osoby takie często boją się spojrzeć komuś prosto w oczy, niczym starożytni mitycznej meduzie. Gdy ktoś przez lata nie patrzył i nie widział dłużej twarzy innych, trudno by nauczył się podstawowych umiejętności społecznych, w tym odczytywania emocji z mimiki. Tacy ludzie dorastając często stają się aspołeczni, bywa że są wyszydzani w szkole, a w reakcji obronnej na to stają się wyniośli, aroganccy, czy nawet narcystyczni. To obecnie bardzo powszechny wzorzec osobowościowy – osoby z natury ciepłej, ekstrawertycznej i błyskotliwej, która na skutek takiego biegu zdarzeń w okresie dzieciństwa i dorastania okopała się w skorupie przypominającej autyzm, narcyzm czy obsesyjną-kompulsyjność, i tak bardzo do niej przywykła i się z nią zrosła, że trudno jej być sobą.

Gdyby taka osoba dostała diagnozę autyzmu, anankastycznego zaburzenia osobowości, narcyzmu czy depresji z zaburzeniami lękowymi, mogłaby się zamknąć w takiej szufladce i niewiele robić, by się zmienić. A gdyby trafiła w Internecie na ruch tożsamościowy neuroróżnorodności czy „depresiar” (grupy kobiet spędzających czas głównie w Internecie, chełpiących się swoją depresją i nakręcających się wzajemnie na jej objawy oraz podkreślających, jak bardzo cierpią), upajających się cechami tych zaburzeń niczym cnotami, to koniec.

Ale co, jeśli osoba taka trafiłaby np. na psychoterapeutę, który zamiast kłaść nacisk na medykalizującą diagnostykę, skupiłby się na konkretnych cechach prowadzących do zachowań dających objawy autyzmu itd.? Taki „wtórny autyzm” – występowanie cech autystycznych u osób, które go nie mają, lecz przeżyły coś, co je „wtłoczyło” w „autystyczne” myśli, emocje i działania –  kiedyś uznawano po prostu za bardzo silną introwersję, bycie zamkniętym w sobie czy dziwaczność. Dziś medyczną etykietą autyzmu można zabić wszelkie wysiłki życiowe czy terapeutyczne nastawione na poprawę sytuacji.

Analogicznie działa to w przypadku, gdy czyjąś obroną przed dysfunkcjonalnym środowiskiem rodzinnym w dzieciństwie jest problem ze skupieniem uwagi, roztrzepanie, dowartościowywanie się czymś zewnętrznym, lęk przed bliskością i przywiązaniem, skakanie z jednej emocji na drugą, trudność w panowaniu nad sobą itd. i w efekcie rozwinięcie cech typowych dla ADHD, borderline, narcyzmu czy histrionicznego zaburzenia osobowości. W takich przypadkach podejście dymensjonalne i demedykalizujące jest zdecydowanie bardziej korzystne. W przeciwieństwie do kategorialnego, adekwatnego dla ciężkich, jednoznacznych zaburzeń psychicznych, behawioralnych i intelektualnych.

Społeczne postrzeganie zaburzeń psychicznych

Innymi słowy, u bardzo wielu współczesnych pacjentów psychiatrycznych/psychoterapeutycznych znacznie bardziej konstruktywne byłoby zidentyfikowanie konkretnego problemu – np. kontrola myśli, tłumienie emocji, zamartwianie się, kompulsje, ruminacje, koncentracja na zagrożeniu, unikanie emocjonalne itd. – i pracowanie nad nim, bez epatowania diagnozami i nadawania ich z taką łatwością. Takie podejście proponują np. autorzy książki pt. „Ponad DSM”, ale też całe nurty psychoterapeutyczne.

„Jak pokazują badania, naddiagnozowanie chorób i zaburzeń psychicznych jest dzisiaj problemem na całym świecie. Wśród wielu poważnych konsekwencji tego zjawiska dwa są szczególnie groźne. Pacjenci pochopnie zdiagnozowani są poddawani psychoterapii, farmakoterapii lub obu tym formom leczenia równocześnie. A ponieważ każda skuteczna terapia niesie ze sobą ryzyko skutków ubocznych, są oni niepotrzebnie na nie narażeni. Ostrożne szacunki pokazują, że dotyczy to około 20 proc. pacjentów” – mówi psycholog, dr Tomasz Witkowski.

Zauważa on też, że „drugą, mniej oczywistą konsekwencją, jest społeczne postrzeganie chorób i zaburzeń psychicznych. Pacjenci wykazujący nieliczne, często przejściowe, objawy zaburzeń psychicznych, zdiagnozowani jako chorzy na depresję, czy inne poważne zaburzenia, kształtują wyobrażenia o chorobach psychicznych w ogóle. Obserwując ich zachowanie wytwarzamy w sobie mylne przekonania o rzeczywistym przebiegu chorób psychicznych i w rezultacie ludzie naprawdę głęboko cierpiący i potrzebujący pomocy są traktowani z pobłażliwością, przeznaczoną dla tych zbyt beztrosko zdiagnozowanych”. Trudno się z tym nie zgodzić. Powiedzenie komuś lekką ręką, nieraz nowo poznanemu, że ma autyzm, borderline czy depresję (albo zapytanie „Czy ty masz autyzm/ADHD/borderline/ChAD?”), tak się upowszechniło, że w zasadzie weszło już do „kanonu” sposobów na zagajanie rozmowy w niektórych środowiskach wielkomiejskich.

„W społeczności praktyków i teoretyków toczy się odwieczna debata na temat tego, czy podręczniki diagnostyczne, takie jak DSM lub ICD i stawianie diagnoz, przyczyniają się do poprawy funkcjonowania czy wręcz przeciwnie – prowadzą do stygmatyzacji i pogarszają stan pacjentów” – mówi mi dr Magdalena Leszko, psycholog i psychoterapeutka oraz wykładowczyni psychologii na Drexel University i na Uniwersytecie Szczecińskim. „Tak naprawdę to dosyć skomplikowane zagadnienie, na które nie można udzielić jednoznacznej odpowiedzi. Warto zaznaczyć, że w psychoterapii istnieje wiele nurtów psychoterapeutycznych i każdy z nich inaczej traktuje diagnozę. Proces diagnostyczny jest niezwykle trudnym i złożonym procesem, który wymaga doświadczenia diagnosty, znajomości najnowszych kryteriów diagnostycznych, wzięcia pod uwagę kontekstu społeczno-kulturowego, a przede wszystkim wykluczenia innych przyczyn danego funkcjonowania” – kontynuuje i wyjaśnia dalej: „Nierzadko diagnoza poszczególnego zaburzenia obejmuje szereg zróżnicowanych objawów. Niedokładna i przedwczesna może prowadzić do znacznych problemów w procesie terapeutycznym. A trzeba pamiętać o tym, że choć istnieją narzędzia diagnostyczne, to w niektórych nurtach psychoterapeutycznych jedynym narzędziem diagnostycznym jest sam terapeuta, a subiektywna ocena może prowadzić do błędów”.

„Wielu osobom otrzymanie diagnozy może przynieść poczucie ulgi, ponieważ mogą przypisać niektóre problemy temu zaburzeniu, ale dla innych diagnoza okazuje się źródłem stresu i stygmatyzacji oraz może  pogłębiać i podtrzymywać objawy. Bywa, że presja postawienia diagnozy dotyczy terapeuty. Są klienci, który oczekują diagnozy już od pierwszego spotkania. Diagnoza może być niezwykle pomocna, bo stanowi wskazówki do pracy terapeutycznej, daje ogólny zarys funkcjonowania, ale może też szkodzić, bo nie daje informacji o tym, dlaczego dany klient właśnie w taki sposób funkcjonuje i co podtrzymuje jego objawy” – uzupełnia dr Magdalena Leszko.

„Diagnoza w psychoterapii może też sprawić, że terapeuta może ulec złudzeniu, że już posiada wiedzę na temat klienta i staje się nieuważny na informacje, które mogłyby być w jakiś sposób niezgodne z postawioną diagnozą. Z drugiej strony, u klienta może pojawić się efekt Rumpelstilzchena, który polega na tym, że klient ulega przekonaniu, że skoro specjalista postawił diagnozę, to teraz wie co należy zrobić, aby go wyleczyć.  Może to prowadzić do wzięcia mniejszej odpowiedzialności za proces terapeutyczny. Poza tym diagnoza nie informuje o tym, co dla klienta może być pomocne” – kończy specjalistka.

Dalej od DSM, alternatywnie do ICD

W leczeniu problemów psychologicznych ogromną rolę pełni rozpoznanie przyczyn, przez które ktoś zachowuje się tak, a nie inaczej. Od tego częściowo zależeć będzie forma terapii. Można to poniekąd porównać do infekcji. Chociaż zakażenia bakteryjne i wirusowe, mimo różnic, dają wiele podobnych objawów, to wywoływane są przez inne czynniki i leczenie przyczynowe także będzie odmienne. Na wirusy nie damy antybiotyku, a na bakterie leku przeciwwirusowego. Wspólna jest natomiast terapia objawowa – przeciwzapalna, przeciwbólowa i przeciwgorączkowa.

Sztywne psychiatryczno-psychologiczne podejście do zaburzeń psychicznych, takie jak w klasyfikacjach zaburzeń, sprawia, że częściowo ignoruje się subtelne różnice świadczące o różnych przyczynach danego zachowania. Weźmy na przykład dwie skrajnie wyniosłe, aroganckie i nieuprzejme osoby, które mają także liczne inne problemy w funkcjonowaniu i kontaktach z ludźmi. Objaw jest ten sam, lecz u jednej przyczyną może być ekstremalnie niska bądź wahadłowa (raz bardzo słaba, raz bardzo mocna), narcystyczna samoocena, a u drugiej silny lęk, który kryje za swoją wrednością. Wedle formalnych protokołów forma terapii i zalecenia dla obu tych osób mogą być podobne, choć tak naprawdę u jednej trzeba pracować nad niską samooceną i fałszywą obronną tożsamością, a u drugiej – nad lękiem i jego źródłami, np. traumatycznymi doświadczeniami i ciągłym poczuciem zagrożenia życia, czy tłumieniem gniewu i trudnością w jego ekspresji.

Zasadniczo właśnie ten mechanizm stanowi główny argument przeciwko medykalizacji psychiatrii i psychologii wielu zaburzeń. Przypuszczalnie większości, bo ciężkie upośledzenia funkcji psychicznych, jak w autyzmie, schizofrenii, pełnoobjawowym borderline czy zaburzeniu dwubiegunowym, są stosunkowo rzadkie. A co więcej, często takie zaburzenia, jak przewlekłe depresje, lęki, obsesje i kompulsje, czy uzależnienia, są wtórne względem pierwotnych problemów z panowaniem nad emocjami, niską samooceną, zaburzeniami popędu przywiązania, ekstremalną podejrzliwością i innymi zjawiskami, będącymi przystosowaniami do trudnej czy specyficznej sytuacji z dzieciństwa, które w życiu dorosłym są nie tylko nieprzydatne, ale wręcz szkodliwe.

Jeżeli podoba Ci się mój artykuł, jak i szerzej moja działalność pronaukowa, dziennikarska i analityczna, zachęcam do dołączenia do grona moich Patronów. Dzięki ich wsparciu mogę utrzymywać i rozwijać tego bloga. Szczególne podziękowania dla najhojniejszych osób, a są to: Marcin, Grzegorz, Marcin, Małgorzata, Łukasz, Kacper, Mariusz, Miłosz, Agnieszka, Magdalena, Tomasz, Paweł, Katarzyna, Jacek, Andrzej, Marek, Adam, Radosław, Daniel, Wojciech, Michał.